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ピア・ハートセーバー プロフィール入力フォーム
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ピア・ハートセーバー プロフィール入力フォーム
ハートセーバーの資格取得おめでとうございます!
サービスを開始するために、あなたのプロフィールページを作成します。必要項目にご記入ください。
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
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1
/ 5 のステップ
あなたの基本情報について
記載された情報は公開されるものと、公開されないものがございます。
公開される情報
下記の情報は公開されます。お名前については、First Nameをプロフィールページに掲載します。予約フォーム上のスタッフリストにはフルネームが公開されます。
姓
*
Last Name
*
半角英数字
名
*
First Name
*
半角英数字
性別
*
男性
女性
回答しない
現在のご家庭の状況
独身
既婚
離別
死別
その他(パートナーシップ)
回答しない
回答しないを選択された場合は、公開しません。
お子様の有無
いる
いない
回答しない
回答しないを選択された場合は、公開しません。
プロフィール写真 File Upload
*
このエリアをクリックするかファイルをドラッグして、アップロードします。
最大 3 個のファイルをアップロードできます。
プロフィールに載せる写真(顔がわかるもの)を最大3枚までアップしてください。親しみやすいような写真を選んでください。
プロフィール動画 File Upload
このエリアをクリックするかファイルをドラッグして、アップロードします。
動画紹介はとても効果的です。あなたの自己紹介アピール動画(長さ1分程度)をアップしてください。例:名前、強み、経験、どういう方の助けになりたいか、大切にしているモットーなど
ピアとしてのプロフィール文章(自由記載)
*
あなたがどのような経験をされたか、その経験を経てどのような方の助けになることができるかがわかるプロフィールを400文字程度で記入してください。
公開されない情報
記録としてスプラメンター株式会社で保管します。
メールアドレス(Gmail推奨)
*
メールアドレス
メールアドレスを確認
Googleカレンダーを利用の方は、予約情報を自動的にカレンダーに登録&すでに予定がある場合は予約カレンダーを自動でクローズするように設定できます。そのため、Gmailをご利用ください。一般公開はされません。
電話番号(半角数字・ハイフンなし)
*
誕生日
次ヘ
キャリアについて
資格
*
精神科医
臨床神経心理士
心療内科医
看護師
臨床心理士
公認心理師
キャリアコンサルタント
コーチ
社会福祉士
精神保健福祉士
がん相談支援センター相談員
ピア・ハートセーバー
助産師
その他
お持ちの資格に当てはまるものを全てチェック入れてください。公開されます。
資格(その他と回答した方)
ご職業状況
正社員
契約・派遣社員
パート・アルバイト
休職
無職
自営業
学生
家事・介護
その他(自由記述)
回答しない
回答しないを選択された場合は公開いたしません。
ご職業状況(その他と回答した方)
インボイス制度の適格登録番号はお持ちですか?
*
はい
いいえ
インボイス適格番号の取得は必須条件となります。
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医療情報について
この情報に基づいてお客様が最適なピア・ハートセーバーを探します。一番大事な情報となりますので、正確にご記入ください。
お立場
*
患者・サバイバー本人
(患者の)配偶者・パートナー
(患者の)親
(患者の)兄弟
(患者の)友人
その他(自由記述)
お立場(その他と回答した方)
診断名
*
診断名を医療の正式名称でお答えください。この情報はWEBサイトに記載されます。ステージやグレード、発生部位の詳細などは書ける範囲でお答えください。
診断日
治療歴(当てはまるものを全てチェック)
手術
放射線治療
化学治療
ホルモン療法
免疫療法
標的療法
緩和ケア
心理ケア
リハビリテーション
その他(具体的な治療名を記入)
治療歴(その他と回答した方)
この経験を経てみんなに伝えたいこと(あなたのキャッチコピー)
*
1〜2行であなたを表すこれだけは伝えたいことををご記載ください。(例:今を生きる!)
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サービス提供スケジュールについて
この情報は予約カレンダーに反映されます。
提供可能曜日
*
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
提供可能時間帯
サービス提供可能曜日の時間帯をお知らせください。細かいスケジュールの調整は都度可能です。
月:何時から
月:何時まで
火:何時から
火:何時まで
水:何時から
水:何時まで
木:何時から
木:何時まで
金:何時から
金:何時まで
土:何時から
土:何時まで
日:何時から
日:何時まで
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